ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Диагностика и дифференциальная диагностика ВЗК

Диагноз воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) основывается на соотношении результатов физикального обследования, лабораторных, эндоскопических и гистологических данных1–3.

Цели диагностики

Целями диагностической оценки пациента с подозрением на язвенный колит (ЯК)/болезнь Крона (БК) являются1–2:

  • исключение других причин
  • установление диагноза ЯК/БК
  • определение тяжести заболевания.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Физикальное обследование

Физикальное обследование

Описание1–2:

1 - на наличие увеита или конъюнктивита (внекишечные проявления)
2 - повышение температуры до 38–39ᴼС — признак высокой активности заболевания и/или осложнений
3 - оценка наличия сухость кожи, ломкость ногтей, снижения тургора за счет нарушения всасывания микроэлементов, наличие признаков узловатой эритемы (внекишечные проявления)
4 - на наличие тахикардии — признака активности заболевания, сопутствующей анемии или осложнений
5 - на наличие язв, афт (внекишечные проявления)
6 - возможно напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, пальпируемый инфильтрат брюшной полости
7 - для исключения образований, абсцессов прямой кишки, геморроя, трещин, свищей

Лабораторные исследования

Исследования  крови1–3:

  • Общий анализ крови
  • Биохимический анализ крови: глюкоза, печеночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубиновые фракции, ЩФ, ГГТП), креатин, мочевина,
    общий белок, альбумин, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, витамин В12,
    фолиевая кислота, витамин Д, электролиты,
    СРБ (повышается при воспалительной
    активности, может помочь дифференцировать пациентов с ВЗК от пациентов с синдромом раздраженного кишечника).

Исследование  кала1–3:

  • Кишечные патогены — посев, исследование на яйца гельминтов и паразитов, при наличии факторов риска (например, недавнее применение антибиотиков) — анализ кала на токсины А и В, продуцируемые Clostridium difficile (для исключения псевдомембранозного колита).
  • Маркеры воспаления в кале:
    • фекальный кальпротектин: уровень >
      50 мкг/г — дифференциальный маркер ВЗК; уровень ≥ 250 мкг/г — высокая активность процесса; если фекальный кальпротектин в норме, диагноз ВЗК маловероятен.
    • лактоферрин — значения лактоферрина > порогового диапазона от 4,0 до 7,25 мг/г имеют чувствительность и специфичность для ВЗК 79% и 93% соответственно.

Эндоскопические исследования

Эндоскопические исследования

Цели эндоскопической  оценки1–4:

  • установление диагноза, степени и тяжести заболеваний
  • исключения других причин колита
  • выявления осложнений ВЗК (например, стриктур просвета, фистул).

Противопоказания к проведению эндоскопической  оценки1–4:

  • гемодинамическая нестабильность
  • подозрение или установленная перфорация внутренних органов
  • острый дивертикулит
  • подозреваемый или известный токсический мегаколон.

Эндоскопические исследования, которые используются для диагностики ВЗК:

Илеоколоноскопия — играет ключевую роль в диагностической оценке пациентов с подозрением на ВЗК. Илеоколоноскопия также проводится пациентам с установленным ВЗК для мониторинга активности заболевания или оценки симптомов обострения заболевания3.

Сравнение эндоскопической картины при ЯК и БК Сравнение эндоскопической картины при ЯК и БК
Непрерывное и периферическое поражение без нормальных участков слизистой оболочки при ЯК
Непрерывное и периферическое поражение без нормальных участков слизистой оболочки при ЯК

Характер поражений:

  • Непрерывность и диффузность поражений слизистой оболочки
  • Эритематозность, рыхлость, изъязвление и зернистость
  • Поражения в основном на уровне слизистой оболочки (трансмуральные — при тяжелом колите), афты не характерны
  • Обеднение сосудистого рисунка в местах поражений
Сегментарные (прерывистые) поражения при БК

Характер поражений:

  • Прерывность и сегментарность поражений слизистой оболочки
  • Афтоидные изъязвления, изолированные глубокие язвы, линейный, серповидный характер язв
  • Поражения варьируют от небольших афт (на уровне слизистой оболочки) до глубоких трансмуральных язв
  • Сосудистый рисунок сохраняется
Вид «мокрой наждачной бумаги» при ЯК
Вид «мокрой наждачной бумаги» при ЯК
  • Возможен вид «мокрой наждачной бумаги» (вместо того, чтобы отражать свет большими пятнами, зернистая слизистая оболочка отражает множество мелких точек света)
Вид «булыжной мостовой» при БК.
  • Возможен вид «булыжной мостовой» (глубокие линейные язвы представляют собой «щели между камнями», в то время как «камни» образуют островки воспаленной или нормальной ткани).

Псевдополипы:

  • Возникают в результате хронической гиперплазии слизистой оболочки из-за повторяющихся эпизодов воспаления и изъязвлений, которые разрешились. Более характерны для ЯК.
Псевдополипы при ВЗК. Псевдополипы чаще встречаются при ЯК, чем при БК, но неспецифичны ни для одного из них

Псевдополипы:

  • Могут присутствовать, но менее характерны для БК.
Предположительный диагноз ЯК
Предположительный диагноз БК
NB Внимание

Примерно у 10% пациентов с ВЗК невозможно провести различие между ЯК и БК; таких пациентов относят к больным с неопределенным колитом (так называемым «неклассифицированным ВЗК»)3.

Другие эндоскопические исследования используются при БК3,4:

  • Исследование верхних отделов ЖКТ —
    примерно у 1-16% пациентов имеются поражение верхних отделов ЖКТ при БК. Показанием к проведению эндоскопии верхних отделов ЖКТ (эзофагодуоденоскопии с биопсией) является наличие симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, диспепсии, рвоты).
  • Исследование тонкого кишечника —
    проводиться с помощью баллонной эндоскопии или капсульной эндоскопии. Наличие как минимум 3 язвенных дефектов слизистой является ценным аргументов в пользу БК, при условии, что пациент не принимал НПВС за 1 месяц до исследования.

Гистологические исследования

Гистологические исследования Гистологические исследования Гистологические исследования
Гистологические исследования Гистологические исследования

Лучевые исследования

Лучевые исследования все шире применяются в диагностике ВЗК. Ниже представлены ключевые аспекты КТ и визуализации ЯК и БК соответственно6,7.

Лучевые исследования Лучевые исследования
Лучевые исследования Лучевые исследования

МРТ:

  • Наиболее выраженные изменения включают утолщение стенки и повышение контрастного усиления. Средняя толщина стенки при язвенном колите варьирует от 4,7 до 9,8 мм. Стенка толщиной менее 3 мм расценивается как неизмененная, от 3 до 4 мм — как возможно измененная и более 4 мм — как пораженная.
  • Другие проявления включают потерю гаустрации и пролиферацию околокишечной жировой клетчатки.

МРТ:

  • Симптом сегментации — сглаженность гаустрации пораженных отделов кишечника, которая сочетается с расширением или сужением просвета на разных уровнях.
  • Интрамуральный отек.
  • Изъязвления: фокальный дефект внутри просвета стенки тонкой кишки, ограниченный серозной оболочкой.

Ультразвуковые исследования

УЗИ кишечника позволяет получить данные о глубине распространения воспалительного процесса в стенке кишки, локализации поражения, наличии инфильтратов, свищей и абсцессов, а также диагностировать язвы, определяя их глубину и форму. УЗИ имеет большую информативную ценность при БК2.

УЗИ-признаки БК2:

  • Трансмуральность поражения: сегментарное утолщение стенки от 4 до 11 мм за счёт всех слоёв.
  • Язвенные дефекты с гиперэхогенными включениями в подслизистых слоях, с продольной ориентацией.
  • Повышенная патологическая васкуляризация в стенке кишки.
  • При активном воспалительном процессе — увеличенные лимфатические узлы и/или воспалительная инфильтрация в брыжейке кишки.
Ультразвуковые исследования

Дифференциальный диагноз ВЗК

Неполный перечень патологий, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз при подозрении на ВЗК, а также критерии их диагностики приведены ниже1,2,8,9:

Нозология, с которой необходимо проводить ДД
Подтверждающие критерии
Диагностика
Амебная дизентерия
Путешествие в эндемичные районы
  •  Серологическая диагностика крови;
  •  Микроскопия кала (эритрофагоцитоз)
  •  Определение антигена E.histolitica в кале;
  •  ПЦР кала;
Псевдомембранозный колит
Факторы риска: нынешняя или недавняя (до 2-х мес.) антибиотикотерапия, возраст (риск увеличивается с возрастом), тяжелые сопутствующие заболевания (в частности, иммунодефицитные состояния), хирургические вмешательства в пределах брюшной полости
Диагноз устанавливается путем подтверждения наличия в диарейном кале больного токсин-продуцирующего штамма C. difficile (ИФА кала на определение глутаматдегидрогеназы, токсины А/В; NAAT — тест амплификации нуклеиновых кислот)
СРК
Отсутствие клинических и лабораторных маркеров воспаления, отсутствие слизи, крови в стуле
Римские критерии IV
Кишечный туберкулез
Субфебрилитет, похудение, диарея, рвота, боли в животе. Иногда – симптомы аппендицита или кишечной непроходимости
Общеклинические исследования крови, мочи и кала
Биохимическое исследования сыворотки крови (общий белок и протеинограмма, показатели функционального состояния печени, почек)
Определения микобактерий в кале и асцитической жидкости. Исследуют мазок и проводят посев материала из асцитической жидкости.
Проводятся:
  •  обзорная рентгенография органов брюшной полости;
  •  ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости;
  •  ирригоскопия;
  •  рентгеноскопия органов брюшной полости;
  •  колоноскопия с биопсией;
  •  лапароскопия с биопсией брюшины;
  •  туберкулиновые пробы.
Колоректальный рак
Потеря веса, абдоминальные боли, нарушение стула (запоры/диарея), кишечные кровотечения, астенизация
  •  Видеоилеоколоноскопия+биопсия
  •  Ирригоскопия
  •  КТ ОБП с в/в контрастированием
  •  Анализ кала на скрытую кровь
  •  Онкомаркеры: РЭА, СА19-9
Ишемический колит
Боли в животе, повторяющиеся кишечные кровотечения, неустойчивый стул
  •  КТ ОБП с в/в контрастированием в ангиорежиме
  •  УЗДГ брюшных ветвей аорты
  •  Колоноскопия
  •  Диагностическая лапароскопия

Мониторинг пациентов с ВЗК

Частота исследований у пациентов с ВЗК
Частота исследований у пациентов с ВЗК
Вернуться назад
  1. Клинический протокол диагностики и лечения «Язвенный колит». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «24» июня 2021 года. Протокол №141.
  2. Клинический протокол диагностики и лечения «Болезнь Крона». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «30» июля 2021 года. Протокол №145.
  3. Roy A. Endoscopic diagnosis of inflammatory bowel disease in adults. UpToDate. Aug 25, 2021.
  4. Peppercorn M. et al. Clinical manifestations, diagnosis, and prognosis of Crohn disease in adults. UpToDate. Mar 23, 2022.
  5. Ситкин С. Воспалительные заболевания кишечника: практическое руководство. Санкт-петербург, 2012 г.
  6. Vadera S. Crohn disease. Radiopaedia.18 Jan 2023
  7. Niknejad M. Ulcerative colitis. Radiopaedia. 14 Dec 2022.
  8. Leder K. Intestinal Entamoeba histolytica amebiasis. UpToDate. Dec 07, 2021.
  9. Lamont T. Clostridioides difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Nov 22, 2022.